Operativo conectividad: la CPE restablece más de 100 servicios por día en Santa Rosa
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EL DIARIO digital
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El tribunal determinó que los convenios administrativos no pueden ser un obstáculo para el derecho a la vida y que el silencio de la obra social ante un pedido urgente se considera una autorización.
En un fallo que pone el foco en la protección de los pacientes por encima de los trámites administrativos, la Sala 4 de la Cámara de Apelaciones de Santa Rosa confirmó una sentencia que obliga al Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) y al Servicio Médico Previsional (SEMPRE) a cubrir el 100% de un medicamento de alto costo para una afiliada con discapacidad. La decisión judicial no solo resuelve un caso individual, sino que establece un precedente sobre cómo deben actuar las obras sociales cuando existen convenios de reciprocidad de por medio.
El origen del conflicto: una paciente en el medio de dos organismos
El caso comenzó cuando la señora B.E.B., una paciente con una patología crónica y discapacidad certificada, necesitó un fármaco de "alto precio" para su tratamiento mensual. La mujer es afiliada indirecta de IOMA (la obra social de la provincia de Buenos Aires), pero vive en La Pampa, por lo que recibe atención a través del SEMPRE gracias a un convenio entre ambas instituciones.
Sin embargo, al momento de solicitar la medicación, se encontró con una barrera burocrática: mientras el SEMPRE sostenía que IOMA debía autorizar y pagar el gasto, IOMA demoraba sus respuestas o cuestionaba las modalidades de compra. En la práctica, ninguna de las dos entidades le entregaba el remedio a tiempo, lo que obligó a la paciente a iniciar una acción de amparo para proteger su salud.
¿Qué dice el "convenio de reciprocidad"?
Para entender el fallo, es necesario conocer cómo funcionan estas obras sociales. Entre ellas existe un acuerdo por el cual se prestan servicios mutuamente a sus afiliados cuando estos se encuentran fuera de su provincia de origen.
El problema surgió con los medicamentos de "alto precio". Según el convenio vigente, para que el SEMPRE (la obra social que "presta" el servicio en La Pampa) pueda comprar estos fármacos y luego cobrárselos a IOMA (la obra social de "origen"), necesita una autorización previa y expresa de esta última. En este caso, IOMA no respondía con la celeridad necesaria, y el SEMPRE utilizaba esa falta de respuesta como argumento para no entregar la medicación, enviando a la afiliada a reclamar a Buenos Aires.
El fallo: el silencio es aceptación
La Justicia fue tajante al desarmar este círculo burocrático. Los jueces aplicaron una regla fundamental del Código Civil y Comercial: cuando hay un deber de responder y una de las partes guarda silencio, ese silencio debe interpretarse como una aceptación.
En la sentencia se estableció un mecanismo claro: si el SEMPRE le pide permiso a IOMA para comprar el medicamento y IOMA no responde en un plazo de cinco días hábiles, el silencio se considerará como una autorización automática. Ante esta situación, el SEMPRE debe comprar y entregar el remedio sin más demoras, pudiendo luego arreglar las cuentas económicas con IOMA internamente, sin afectar a la paciente.
El derecho a la salud por encima de la autonomía provincial
Uno de los puntos más tensos de la apelación fue el argumento de IOMA sobre la "territorialidad". La obra social bonaerense alegaba que los jueces de La Pampa no podían imponerle órdenes directas porque es un ente de otra provincia.
Sin embargo, la Cámara rechazó de plano este argumento. Los jueces señalaron que el derecho a la salud está protegido por la Constitución Nacional y tratados internacionales que están por encima de cualquier convenio administrativo entre provincias. El fallo destaca que el hombre es el "eje y centro de todo el sistema jurídico" y que su salud es un valor fundamental que no puede quedar a merced de trabas procesales.
Además, se detectó un punto de discriminación: la ley orgánica de IOMA no exige autorizaciones previas ni clasifica los medicamentos por precio para sus afiliados que viven en Buenos Aires. Por lo tanto, exigirle requisitos extra a una afiliada solo por vivir en otra provincia (bajo un convenio de reciprocidad) resulta un trato desigual e injusto.
La sentencia hace hincapié en las "100 Reglas de Brasilia", un documento internacional al que adhirió la Justicia de La Pampa y que busca facilitar el acceso a la justicia para personas en condición de vulnerabilidad.
La Cámara consideró que la señora B., al ser una persona con discapacidad, requiere de una "tutela judicial diferenciada". Esto significa que los jueces deben ser proactivos y remover los obstáculos burocráticos para asegurar que los derechos no sean solo palabras en un papel, sino una realidad efectiva. El fallo describe este modelo como el de un "juez humanista", que prioriza el bienestar de la persona sobre las formalidades de los contratos entre organismos.
La resolución final y las costas
Finalmente, la Cámara de Apelaciones resolvió confirmar la sentencia de primera instancia en todos sus puntos.
1. Responsabilidad solidaria: Tanto IOMA como SEMPRE son responsables de garantizar la cobertura.
2. Fin de las excusas: El convenio entre las obras sociales no puede ser usado como excusa frente a la afiliada; es un asunto interno que deben resolver entre ellas sin dejar de prestar el servicio.
3. Costas judiciales: Ambas obras sociales fueron condenadas a pagar los gastos del juicio (costas). Aunque el SEMPRE intentó alegar que ellos fueron "diligentes" y que la culpa era solo de IOMA, los jueces recordaron que el SEMPRE también le negó la cobertura inicialmente de forma administrativa, obligando a la mujer a ir a la justicia.
Este fallo reafirma que, en el sistema de salud argentino, las entidades prestadoras no pueden desentenderse de sus afiliados escudándose en convenios de reembolso o falta de autorizaciones administrativas cuando lo que está en juego es la vida y la dignidad humana.
